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Généralisation du tiers payant : qui est concerné ?

18 sep
Généralisation du tiers payant : qui est concerné ?
SANTE

Septembre 2015

Bénéficier du tiers payant permet de ne pas avancer tout ou partie de ses frais de santé dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Ce dispositif déjà en vigueur dans certaines situations ou pour certaines personnes, devrait être élargi en 2017.

Le tiers payant dispense de l’avance de ses frais de soins. Il peut être intégral et il n’y a alors rien à payer, comme à la pharmacie, par exemple, où les médicaments (pris en charge par l’assurance maladie obligatoire uniquement) sont délivrés sans aucun frais, l’assurance maladie récupérant toutefois, par la suite, une franchise de 0,50 € par boîte ou contenant.

Le tiers payant partiel

Le tiers payant peut également être partiel : dans ce cas, il n’y a que le ticket modérateur à payer, c’est-à-dire la partie des dépenses de santé non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire, avant déduction des franchises et des participations forfaitaires (1 € par consultation par exemple).

La majorité des contrats complémentaire santé couvrent le tiers-payant sur de nombreux soins indiqués sur la carte de tiers-payant. Ainsi, l’assuré peut bénéficier du tiers payant sur la part obligatoire avec la carte Citale, et sur la part complémentaire.

Les bénéficiaires du tiers payant en 2015

Le tiers payant intégral bénéficie d’ores et déjà aux personnes couvertes par la CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire), l’ACS (Aide au paiement d’une complémentaire santé individuelle) si le contrat est labellisé et a donc a été souscrit depuis le 1er juillet 2015, et de façon plus marginale aux personnes qui dispose de l’AME (Aide médicale de l’Etat).

Concrètement, ces personnes n’ont rien à débourser pour leurs consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste (dans le parcours de soins coordonnés), pour les actes accomplis par un praticien paramédical (kinésithérapeute, infirmier, etc.), pour leurs frais d’hospitalisation (hors frais de confort pour chambre particulière notamment) ainsi que pour leurs frais de pharmacie.

Le tiers payant intégral bénéfice également aux victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle (uniquement pour les soins en liaison avec leur pathologie professionnelle), aux jeunes filles de plus de 15 ans qui consultent pour leur contraception et aux personnes hospitalisées dans certaines conditions (à partir du 31e jour d’hospitalisation ou pour l’hospitalisation d’un enfant dans les 30 jours qui suivent sa naissance notamment).

Les bénéficiaires du tiers payant à l’avenir

Le projet de loi de santé (qui devrait être définitivement adopté d’ici à la fin de l’année) prévoit la généralisation du tiers payant intégral aux consultations médicales. Dès le 1er juillet 2016, les médecins pourront le proposer aux personnes couvertes à 100 % par l’assurance maladie obligatoire (dans le cadre d’une affection longue durée par exemple), hors dépassements d’honoraires, mais ce n’est qu’à partir du 1er janvier 2017 qu’ils devront le faire de façon obligatoire. Pour toutes les autres personnes, la généralisation du tiers payant intégral devrait être obligatoire fin 2017.

Agence MIG/Uni-éditions - octobre 2015