Complémentaire Santé collective

L'essentiel à retenir sur la couverture santé de vos salariés.

Les complémentaires santé collectives responsables


C’est essentiel : les contrats frais de santé se doivent d’être « responsables ». A défaut, les contributions patronales finançant ces dispositifs sont assujetties aux cotisations sociales, la cotisation des salariés soumise à l’impôt sur le revenu et la taxe sur les conventions d’assurances est doublée (14 %). Présentation de ces conditions à respecter pour avoir droit à ce sésame fiscal et social.

Le contenu du contrat responsable

Le fait d’exiger que les contrats frais de santé soient responsables a pour but de responsabiliser les patients, l’organisme de gestion ainsi que les praticiens. Elle consiste à inciter les patients à respecter le parcours de soins afin d’être mieux remboursés. Jusqu’à présent, la notion de contrat responsable se limitait au respect de remboursements minima sur certaines prestations, et à l’interdiction de prise en charge de certaines franchises ou majorations (forfait de 1 €…).
Depuis une réforme de fin d’année dernière, le contrat responsable se caractérise par une prise en charge minimale de prestations élargies, mais aussi par l’instauration de plafonds de remboursements. Le but étant là de limiter les dépassements d’honoraires et l’inflation des tarifs, notamment en optique.

Les règles régissant les contrats de santé responsables
SoinsPlancher de prise en chargePlafond de prise en charge
Soins de ville 100 % du ticket modérateur des consultations, actes et prestations remboursables par l’assurance maladie (sauf médicaments à service médical modéré ou faible, homéopathie et soins thermaux) Pas de prise en charge :
- de la majoration du ticket modérateur pour les assurés ne respectant pas le parcours de soin
- du forfait de 1 € sur les consultations
- de la franchise de 0,5 € sur les médicaments et actes paramédicaux et de 2 € sur les transports sanitaires
Hospitalisation Prise en charge intégrale du forfait hospitalier sans limitation de durée
Dépassements d’honoraires : si le contrat prévoit une prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins (médecin de ville ou médecin en hôpital) Prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins, dans la double limite de :
- 125 % du tarif de responsabilité (en 2015 et 2016) et 100 % à partir de 2017
- et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins minoré d’un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité
Soins dentaires Prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur
Optique Plancher de prise en charge variable selon le degré de correction Plafond de prise en charge variable selon le degré de correction (1) pour un équipement tous les deux ans.

(1) Entre 50 € et 470 € (verres et montures) pour une correction simple et entre 125 € et 850 € pour une correction complexe (dont 150 € au plus pour la monture)

L’entrée en vigueur du nouveau cahier des charges du contrat responsable

Le nouveau cahier des charges des contrats responsables s’applique aux contrats d’assurance conclus ou souscrits à compter du 1er avril 2015. Cependant, les contrats frais de santé en cours devront être mis à jour pour être conformes. A ce titre, une période transitoire de mise en conformité a été prévue.

Entrée en vigueur de la nouvelle réglementation
Date de conclusion ou de souscriptionDate d’application du nouveau cahier des charges
Contrat collectif obligatoire Antérieure au 9 août 2014 (acte non modifié après le 19 novembre 2014) Entrée en vigueur dès la première modification de l’acte de mise en place et au plus tard au 31 décembre 2017
Contrat collectif obligatoire Antérieure au 9 août 2014 (acte modifié après le 19 novembre 2014 et avant le 1er avril 2015) 1er janvier 2016
Tout contrat Antérieure au 1er avril 2015 Prochain renouvellement du contrat (1er janvier 2016 dans la plupart des cas)
Tout contrat A compter du 1er avril 2015 Dès la souscription